Berdasarkan dalil-dalil/alasan tersebut diatas, Pemohon mohon dengan hormat, kiranya bapak Ketua Pengadilan Agama Sumber cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, berkenan untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk melangsungkan perenikahan dengan calon suami Pemohon bernama HENDRIYADI BIN SUWEDI, yang akan dilangsungkan di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Gegesik Kabupaten Cirebon;
3. Menyatakan wali nikah Pemohon bernama KISTANTO BIN IYO SUTARYO selaku Ayah Pemohon adalah wali adhal;
4. Menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Gegesik Kabupaten Cirebon atau yang mewakilinya, untuk menjadi Wali Hakim Pernikahan Pemohon (NUR’AFWA MUMTAZZAH BINTI KISTANTO) dengan calon suaminya bernama HENDRIYADI BIN SUWEDI;
5. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

Atau apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.